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| okdoc.ch - News |
| 29.11.2012 |
Assurance-maladie : connaissez-vous le système de remboursement de votre caisse ?
Vous avez opté pour une nouvelle caisse-maladie : connaissez-vous son système de remboursement des prestations ? Qu'est-ce le "tiers garant" que certaines caisses pratiquent en Suisse ? Suivez-nous pour en savoir plus.
Le saviez-vous ? Selon la loi, sauf accord spécifique entre les assureurs et les prestataires, c'est l'assuré qui doit payer la prestation qui lui est fournie. Celui-ci bénéficie ensuite du « droit de remboursement », à savoir le droit que les frais qu'il a payés lui soient remboursés par sa caisse-maladie. Ce système, dit du « tiers garant », est donc le système qui, en principe, s'appliquerait d'office dans le système de l'assurance-maladie en Suisse.
Toutefois, la plupart des caisses-maladie dans notre pays n'appliquent pas ce mode de fonctionnement, mais celui dit du « tiers payant ». C'est alors l'assureur qui s'acquitte de verser la rémunération due pour la prestation du fournisseur de soins, en facturant ensuite à l'assuré tout ce que ce dernier doit payer de sa poche (notamment franchise et quote-part). Ce système prévoit également que le fournisseur de prestations transmette toujours à l'assuré une copie de la facture envoyée à l'assureur.
Quelles sont les implications des deux systèmes pour les assurés ? Si le problème ne se pose pas en ce qui concerne les séjours hospitaliers, pris directement en charge par l'assurance, le remboursement des prestations médicales ambulatoires et des médicaments n'obéit pas aux mêmes règles dans les deux systèmes.
Prenons par exemples le cas des médicaments : une fois la franchise et le quote-part atteints, l'assuré dont la caisse adopte le système du « tiers payant » verra les frais de ses médicaments directement pris en charge par sa caisse-maladie. Pas de soucis, donc, si les médicaments sont coûteux ou le traitement long. Ceci pourrait en revanche constituer un problème pour l'assuré d'une caisse qui pratique le « tiers garant », puisqu'il est censé avancer lui-même les frais pour se faire ensuite rembourser par sa caisse-maladie.
Les caisses-maladie n'annoncent pas forcément aux assurés quel type de système elles pratiquent. Généralement, cette information est spécifiée dans le contrat d'assurance. Vérifiez bien quel système de remboursement des prestations est appliqué par votre caisse et, le cas échéant, prévoyez une marge pour anticiper certains frais, n'hésitant pas à solliciter votre caisse pour que le remboursement se fasse le plus rapidement possible.
Dans certaines conditions très particulières (traitements très longs et coûteux pour maladies chroniques par exemple) et seulement avec approbation conjointe de la caisse-maladie et du fournisseur de prestations après examen du dossier, la loi prévoit, même dans le système du tiers garant, la possibilité de transférer le droit de remboursement de l'assuré directement au fournisseur de prestations. Ce dernier se fait alors payer sa prestation directement par l'assureur, sans la facturer à l'assuré. Il s'agit toutefois d'une dérogation, qui ne s'applique qu'à un nombre restreint de cas. Renseignez-vous auprès de votre assureur sur les options possibles !
Source : okdoc.ch, Patrick Ducret
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